Potvzení o bezinfekčnosti na soustředění !!
Zpráva dětského lékaře, nebo čestné prohlášení rodiče
k účasti na letním fotbalovém soustředění
V souladu se zdravotními předpisy, že do hromadných zotavovacích akcí mohou být zařazovány pouze děti zdravé a nevyžadující zvláštní péči, rozhoduji závazně, že dítě:
Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………………………….
Datum narození: ……………………………………………………………………………………………….
Adresa trvalého bydliště: ……………………………………………………………………………………………….
Část A) Posuzované dítě k účasti na letním soustředění :
a) je zdravotně způsobilé ANO - NE
b) dítě je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) ………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………….………………………
Část B) Potvrzení o tom, že dítě :
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE
b) je očkováno proti klíšťové encefalitidě ANO - NE
b) je alergické na bodnutí hmyzu ANO - NE
………………………………………………………………………………………………..
d) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
e) Kontakt, kam je možno podat zprávu v případě nemoci dítěte apod. – tel.: …………………………………..
Prohlašuji, že výše jmenované dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Dítě neprodělalo žádnou infekci za posledních 14 dní, ani není mi známo, že by přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí, která by znemožňovala jeho účast na letním fotbalovém soustředění. Výše uvedené léky předám zdravotníku tábora s údaji o užívání (se jmenovkou).
Dále upozorňuji na: …………………………………………………………….
V …………………………………. Dne………………………. ………………………………………….
Razítko a podpis lékaře
Poučení:
Proti části „A“ tohoto posudku je možno podat podle ustanovení §77 odst.2 zákona č.20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne , kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. (toto neplatí v případě použití čestného prohlášení rodiče)
Jméno zákonného zástupce dítěte: ………………………………………………………………………………………….
V případě využití čestného prohlášení rodiče, jsem si vědom(a) právních následků v případě uvedení nepravdivých údajů či zatajení informací, porušení nařízení ošetřujícího lékaře či hygienika.
V …………………………………. Dne………………………. ………………………………………….
Podpis zákonného zástupce
Odevzdáte při příjezdu na letní fotbalové soustředění. Zpráva nesmí být starší 14 dnů.
